１　交通事故外傷に対する整骨院施術

　交通事故の被害に遭われた方から、整骨院に通院しようと思ったけれど、相手方の保険会社から施術の必要性について医師の指示があれば対応するが、そうでない限り治療費の支出はできないと言われたのですがどうしたらいいでしょうかとのご質問を受けることが多くあります。今回は、保険会社がこのように主張する背景についてみてみようと思います。

２　相手方保険会社による医療費の支出について

　加害者が契約する損害保険会社（いわゆる相手方保険会社）が、被害者の治療費を同時並行的に負担することは、実は法的な義務ではありません。加害者及び相手方保険会社は、被害者の治療が終了（または症状が固定して後遺障害の内容が確定）し、総損害額が確定した段階でその額を支払う義務を負う一方、それまでは観念的に賠償義務を負っているにとどまり、具体的な支払い義務を負う訳ではありません。

　しかし、事故の規模や被害者が負った怪我の程度等によっては、被害者が一時的とはいえ肩代わりしなければならない治療費等の額が多額に上り、被害者保護に欠ける等の観点から、多くの事故では、損害額の一部である治療費については、先行して相手方保険会社が負担して内払いを行うことが良く行われているのです。

　他方で、こうした内払いは保険会社の任意の対応であることから、相手方保険会社が内払いを拒んだ場合、損害額確定までその支払いを強制することはできません。
　そして、相手方保険会社に対して、内払いを求めていく上で重要となるのが、最終的にその費目及び金額が、相手方保険会社にとって支払義務のある内容となるものか、言い換えれば、仮に裁判となった場合に、支払いを命じられるべきものかという観点です。

　最終的に支払いに応じなければならない種類の金額であれば、相手方保険会社としても支払いに応じることにリスクが少なく、こうした観点から内払いにも対応するという結論につなげることが可能となりやすいといえます。

３　整骨院施術が交通事故による損害となるか

　整骨院の施術費が交通事故による損害となるかどうかは、同施術が「必要かつ相当な治療行為」といえるかどうかによります。「必要かつ相当な治療行為」といえるかどうかは、医学的見地から見て必要性及び相当性が認められる施術であり、かつ、その報酬額も社会一般の水準からみて妥当なものかどうかという見地から判断されるとされています。

　これをさらに準則化すると

①施術の必要性
②施術の有効性
③施術内容の合理性
④施術期間の合理性
⑤施術費の相当性

となります。

　このうち、医師が患者に対し、整骨院で施術を受けるよう指示している場合、① 及び ② については、その存在が強く推認されるといえます。他方、医師の指示がない場合は、① 及び ② を患者の側で積極的に立証していかなければなりません。

　では、医師が指示まではしていないが同意はしているという場合はどうでしょうか。
　この場合は、①及び②が存在するとうかがわれる事情はあるといえますが、指示がある場合に比べるとその水準は弱いということにならざるを得ません。別途同意の内容や状況等について、患者側で立証が必要ということになる可能性があります。
　また、医師の指示の有無如何にかかわらず、③～④は別にそれぞれ問題となります。

４　実際の裁判例ではどのように扱われているか

　では、実際の裁判ではどのような認定が行われているのでしょうか。

⑴　京都地判平成２３年５月１０日

　医師の指示なし。７か月半で１５８日通院の事例。
　患者が、医師から病院を紹介されて整骨院通院をやめたが、その後の病院でのリハビリの頻度が整骨院通院の頻度と同程度であったこと、施術による疼痛及び可動域改善の効果が認められたことなどから、裁判所は施術費の８割を限度に損害と認めました。

⑵　東京地判平成２８年６月３日

　医師の事前同意あり。１６６日間に１３８日通院の事例。
　通院回数が頻回であること、施術費が６５万７７７０円と高額であることなどから、裁判所は施術費の７割を限度に損害と認めました。

⑶　大阪地判平成２７年２月２６日

　医師の指示あり。約７か月に７７日通院の事例。
　病院通院が月３回に対し、整骨院通院が３日に１回程度と頻回であったこと、にもかかわらず疼痛改善効果が顕著でなかったことなどから、裁判所は施術費の５割を限度に損害と認めました。

⑷　大阪地判平成２６年９月９日

　医師は認められないと回答。約５か月間に５４日通院の事例。
　医師が施術の必要性を否定したこと、他方、施術記録上一定の効果があったことはうかがえることなどを考慮し、裁判所は施術費の２５％を限度に損害と認めました。

５　施術費について相手保険会社と争う場合、弁護士にご相談ください

　上記４からもわかる通り、整骨院の施術費がどの範囲で「損害」と認められるかは、各事例ごとに当該事例の事情に即して認定されることになります。これはつまり、争点化した場合には難しい判断となることがあり得ることを示しています。

　交通事故で身体に痛みを生じ、そのために整骨院に通って疼痛緩和ケアを受けたのだから当然医療費と同様に相手方によって補償されるべきとお考えの方は多いと存じます。しかしながら、実際には上記に見たように一筋縄ではいかない部分も多々存在します。こうした場面に直面された方は、一度弁護士法人ALG&Associatesまでご相談ください。