前回の記事はこちら:腹膜炎その1

判例(名古屋地裁H23.1.14)

【判示事項】
 腹痛により被告病院に救急車で搬送された患者が,二日後に消化管穿孔による穿孔性腹膜炎により死亡したことについて,被告病院医師らに,消化管穿孔及び穿孔性腹膜炎の可能性を考えて,腹腔内遊離ガスの有無の確認のため,腹部CT撮影を行うべき義務を怠った過失が認められるとされた事例

1 事案の概要

 本件は,腹痛によって被告が設立,運営する被告病院の救急外来に救急車で搬送されたAが,消化管穿孔による穿孔性腹膜炎により死亡したことについて,Aの相続人である原告らが,被告病院医師には消化管穿孔及び穿孔性腹膜炎の可能性を考えて腹部CT撮影ないし左側臥位での腹部X線撮影を行うべき義務を怠った過失があると主張して,被告に対し,診療契約の債務不履行又は不法行為(使用者責任)に基づく損害賠償を求める事案である。

2 争点

(1)消化管穿孔及び穿孔性腹膜炎の可能性を考えて腹部CT撮影ないし左側臥位での腹部X線撮影を行わなかった注意義務違反の有無

3 判断

(1)本件に関する医学的知見・急性腹症の鑑別について

ア 腹痛を主訴として患者が受診した場合には,まず緊急開腹手術を要する状態であるか否かを迅速に判断する必要があり,消化管穿孔による腹膜炎は,緊急手術を要する疾患の中でも代表的なものの1つとされている。

イ 腹痛を主訴とする患者に対しては,急性腹症か否かの鑑別のために,問診,バイタルサインのチェック,腹部理学的所見の把握,緊急血液検査,緊急画像診断(X線撮影,超音波,CTなど)が必要となる。

ウ X線撮影については,少なくとも臥位と立位正面を撮影する必要があるとされており,立位になれない場合には,左側臥位正面像を撮影するとされている。これは,鑑別に極めて重要な腹腔内遊離ガスの有無の確認には,立位正面や左側臥位正面が有用な場合が多いことによるものである。

エ また,腹部CT検査も,腹腔内遊離ガスの有無の確認に有用な場合が多いとされている。

(2)(消化管穿孔及び穿孔性腹膜炎の可能性を考えて腹部CT撮影ないし左側臥位での腹部X線撮影を行わなかった注意義務違反の有無)について

(1)本件では血液検査データ及び仰臥位正面X線撮影結果では,異常がなかったという点に争いはないから,問題はAの臨床症状等から腹部の急性,重大な病気の可能性を疑うべきであったといえるか否かである。

(2)急性腹症の鑑別
 腹痛を訴えている患者が急性腹症であるか否かの鑑別には,問診,バイタルサインのチェック,腹部理学的所見の把握,緊急血液検査,緊急画像診断が必要となる。問診では,疼痛の発症時期,部位や痛みの程度,嘔吐や悪心の有無及び既往症等を確認し,腹部理学的所見では,膨隆の有無,腹壁緊張の有無,腸雑音の亢進又は消失,腹水の波動等に注意すべきであるが,画像診断による腹腔内遊離ガスの有無の確認が重要であることが認められる。
 そして,腹腔内遊離ガスの有無の確認のためには,腹部CT撮影が有用であり,レントゲン撮影の場合には,少なくとも臥位と立位正面を撮影する必要があり,立位になれない場合には,左側臥位正面像を撮影する必要がある。レントゲン撮影において撮影姿勢が重要な理由は,立位の場合には腹腔上部に,左側臥位正面の場合には肝臓表面に,それぞれ遊離ガスが移動して,判読しやすくなるからであり,そのためには撮影前に10分以上同じ姿勢を保持する必要があることが認められる。

(3)救急外来でのAの状況
 まず,B救急隊活動記録票の「19時5分前位から腹痛」との記載,外料診療録の「腹痛(+)」との記載及び診療録のその他の記載によれば,Aの主訴が腹痛であったと認定することができる(主訴が頭痛であったとする被告の主張は採用できない。)。
 また,Aが救急搬送されてきた患者であること,搬送後も意識が不清明で,発語困難であり「うー,うー」としか発語していなかったこと,腹部に力が入っていて固い感じで,保持介助しても座位の姿勢がとれない状態で,口から茶褐色様のものを出していたことが認められる。

(4)腹部CT撮影をすべき注意義務の有無
 以上認められるAの臨床症状等によれば,問診による疼痛の状況の聴取は不能であって,強い疼痛が発生している可能性は否定できず,嘔吐している疑い及び腹部が緊張している疑いもあるといえる。そうすると,被告病院医師は,当初の救急外来診察時点において,Aが腹部に関する何らかの急性,重大な病気に罹患している可能性が否定できないことを認識できたというべきであるから,この時点で消化管穿孔及び穿孔性腹膜炎の可能性をも念頭において,鑑別を進める必要があったところ,Aの場合には,体勢を保持できないため仰臥位正面像のみの撮影であるから,それだけから腹腔内遊離ガスがないと判断することはできない。
 そうだとすると,Aについて,当初の救急外来診察で行った診察や検査結果のみでは,腹部に関する何らかの急性,重大な病気に罹患していた可能性を排除できていないので,被告病院医師としては,当初の外来診察が終了するまでの間に(原告らが救急外来を再受診し,救急外来に留まることを選択した時点ではない),急性腹症の診断に有用である腹部CT検査をすべき注意義務があったといわざるをえない。
 なお,左側臥位正面像については,左側臥位の姿勢を10分以上保持してから撮影を行う必要があり,当時のAの状態からすれば,左側臥位正面の撮影を行うための姿勢保持がとれなかったことが推認されるから,被告病院医師が左側臥位正面像を撮影しなかったことは注意義務違反となるものではない。

判例のポイント

① 血液検査結果及び仰臥位正面X線撮影結果に異状なし
② Aが救急搬送されてきた患者であること
搬送後も意識が不清明で,発語困難であり「うー,うー」としか発語していなかったこと
腹部に力が入っていて固い感じで,保持介助しても座位の姿勢がとれない状態で,口から茶褐色様のものを出していたこと
 →腹部CT撮影をすべき